In het gebied van vijf grote ziekenhuizen in Noord-Holland loopt het traject PalliSupport, geïnitieerd door verpleegkundige en hoogleraar Acute Ouderenzorg Bianca Buurman en huisarts/hoogleraar Medische Ethiek Dick Willems, beiden projectleiders. PalliSupport richt zich op ouderen met een palliatieve zorgbehoefte in het laatste jaar van hun leven, omdat is gebleken dat een derde van de 70-plussers die in het ziekenhuis zijn opgenomen, binnen een jaar na opname overlijden. Bovendien maakt deze groep in dat jaar vaak ook nog een of meerdere heropnames door en overlijdt uiteindelijk niet op de gewenste plek van voorkeur. Met deze ouderen is vaak niet gesproken over de behandelwensen in de laatste levensfase, of de huisarts heeft dit wel besproken maar die informatie is niet toegankelijk voor het ziekenhuis.  

Precair
Bianca Buurman: “Het is belangrijk dat mensen in hun laatste levensfase nog datgeen kunnen doen wat voor hen belangrijk is en overlijden op de plek van hun voorkeur. Met dat gegeven hebben we met het Consortium Palliatieve Zorg Noord-Holland en Flevoland het hele zorgpad onder de loep genomen. Als we namelijk weten dat mensen liefst thuis overlijden, hoe kunnen we het zorgpad dan zo inrichten dat dit mogelijk is?” Bianca ziet een belangrijke rol voor ketensamenwerking. “PalliSupport is een netwerkproject bij uitstek waarbij huisartsen, wijkverpleegkundigen, hospices en ziekenhuizen zijn betrokken. We geven artsen en verpleegkundigen in de vijf deelnemende ziekenhuizen (Dijklander Ziekenhuis, het Tergooi Ziekenhuis, de Noordwest Ziekenhuisgroep, het Rode Kruis Ziekenhuis en het Spaarne Gasthuis) een training in het herkennen van de palliatieve zorgbehoefte en het bespreekbaar maken van dit onderwerp. Want praten over de dood blijft een precair onderwerp. Het idee is daarnaast dat de lijnen tussen ziekenhuisspecialisten en andere zorgverleners kort zijn. Zo stimuleren we dat artsen en verpleegkundigen proactief inventariseren of de huisarts al Advance Care Planninggesprekken heeft gevoerd met de patiënt. Stel dat iemand nu wenst om thuis te overlijden, dan bekijken de medisch specialisten van het ziekenhuis samen met de huisarts en andere eerstelijnszorgverleners hoe de zorg zo goed mogelijk kan worden aangeboden in de thuissituatie.”

“De dood blijft een precair onderwerp”

Het Palliatief Transmuraal Team
“De belangrijkste en meest vernieuwende interventie is de organisatie van een regionaal Palliatief Transmuraal Team, bestaande uit eerstelijnszorgverleners en het ziekenhuis, dat zowel thuis als in het ziekenhuis consulten kan doen. Dat vraagt om een geheel andere manier van het organiseren omdat zorg niet wordt geleverd daar waar de patiënt zich toevallig bevindt, maar daar waar de patiënt de zorg wenst te krijgen. Zo hoeft een oudere met veel pijnklachten niet naar het ziekenhuis te komen, maar bekijkt het Palliatief Transmuraal Team in samenwerking met en ter ondersteuning van de huisarts en wijkverpleegkundige naar manieren om de oudere passende zorg in de thuissituatie te bieden. Voor zorg ben je dan niet langer afhankelijk van een instelling. Dat is de toekomst: dat ze zorg de patiënt volgt, ongeacht waar hij of zij op dat moment is.”

Evenredig betrokken
“ZONH is vanaf het begin bij dit project betrokken. Mariska Laros, adviseur bij ZONH, prepareert het netwerk voor de uit te voeren pilot. Dat is een arbeidsintensieve taak, waarbij het belang van alle partners goed in ogenschouw moet worden genomen en er veel gesprekken moeten worden gevoerd om partijen bij elkaar te brengen. De rol van ZONH is hierin cruciaal omdat we willen dat alle partijen zich evenredig betrokken voelen en alle zorgverleners samen eigenaar zijn van dit project. Bovendien moet de studie ook aansluiten op de ontwikkelingen en behoeften in de regio. En onafhankelijkheid is een pré. Dat ervaar ik zelf ook als onderzoeker. Doordat je vanaf een afstand naar de situatie kunt kijken, signaleer je verschillende belangen en ga je op zoek naar de gemeenschappelijke deler.”