In Zuid-Kennemerland en Haarlemmermeer heeft een werkgroep van huisartsen, verzorgenden, verpleegkundigen en specialisten gezamenlijk een RTA Palliatieve zorg opgesteld met als doel de samenwerking rond de patiënt in de palliatieve fase te verbeteren. Dit doen zij door proactief de zorg multidimensionaal in te richten rondom de patiënt en diens naasten. In de RTA krijgen allerlei initiatieven die er in de regio al waren een samenhangende vorm.

 Vier betrokken zorgverleners over de RTA Palliatieve Zorg:

Waarom is een RTA Palliatieve Zorg belangrijk? 

Esther Sof, gespecialiseerd wijkverpleegkundige Zorgbalans oncologische en palliatieve zorg: Palliatieve zorg is bij uitstek multidisciplinair en over de muren heen. Het is essentieel om de samenwerkingsafspraken in de keten te verhelderen en informatie te delen. Juist in de palliatieve fase moet je met elkaar (huisarts, ziekenhuis en verpleegkundige) snel kunnen schakelen. Elke patiënt gun ik goede begeleiding en behandeling in de palliatieve fase, toeval mag geen rol spelen. Het zorgpad geeft invulling aan de samenwerking. Misschien moet in de toekomst elke patiënt een gesprek met een palliatief verpleegkundige aangeboden krijgen.

Marieke Verlaan, kaderhuisarts ouderengeneeskunde: DE RTA gaat over samenwerking in de keten. Veel patiënten worden niet alleen door de huisarts behandeld, maar ook door een specialist in het ziekenhuis of bijvoorbeeld een wijkverpleegkundige. Doordat wij daar onderling goede samenwerkingsafspraken over hebben gemaakt, ervaart de patiënt het als een continuüm van zorg.

Gerty de Klerk, oncoloog en kaderarts palliatieve zorg: De RTA palliatieve zorg voorziet in de behoefte om van alle zorgverleners te weten hoe we gezamenlijk de palliatieve zorg voor de patiënt het beste kunnen aanbieden. Er is nu veel aanbod qua palliatieve zorg, het is erg versnipperd en we weten niet goed wie wat waar kan aanbieden.

Astrid Kodde, kaderhuisarts palliatieve zorg: Als je weet dat je ziek bent en niet meer beter wordt, of als je oud en kwetsbaar bent en het leven voor je beperkt is, dan wil je dat de tijd die je nog hebt zo goed mogelijk is. Daarbij past dat de zorg in die laatste periode goed is, en gericht is op wat dan belangrijk voor je is. In de RTA staat beschreven hoe we die zorg het beste kunnen organiseren: met elkaar, met medewerkers van de thuiszorg, verpleeghuizen, huisartspraktijken en het Spaarne Gasthuis. In de RTA krijgen allerlei initiatieven die er in de regio al waren een samenhangende vorm. Zo was er al het project voor het houden van behandelwensengesprekken van huisartsen Inez Boekhout en Jennifer Baars, de visie op palliatieve zorg zoals die door huisartsen en VVT was geformuleerd en was er door het PalliSupport project van het Amsterdam UMC al veel in gang gezet. De RTA is een vervolgstap, die bijdraagt aan het verbeteren van de zorg in de laatste levensfase in onze regio. 

Wat hoop je dat de RTA Palliatieve Zorg op gaat leveren?

 Gerty: Dat we gezamenlijk om de patiënt heenstaan en dat de zorg waar dan ook (thuis, hospice, ziekenhuis) ‘drempelloos’ verloopt.

Marieke: Ik hoop dat wij als huisartsen meer betrokken worden bij palliatieve patiënten als ze in het ziekenhuis zijn opgenomen, zodat we beter voorbereid zijn als ze met ontslag gaan. En door kortere overleglijnen, het voor sommige problemen niet meer nodig zal zijn om naar het ziekenhuis te gaan maar mensen thuis kunnen blijven.

Astrid: Ik hoop dat het door de RTA gewoon wordt dat zorgverleners zichzelf de surprise question stellen: Zou ik verbaasd zijn als deze patiënt in het komende jaar komt te overlijden? En dat zij, als ze daar niet verbaasd over zijn, het gesprek aan gaan met de patiënt, om erachter te komen wat belangrijk is voor die specifieke patiënt, en welke zorg daar bij past. Ik hoop dat 1e en 2e lijners beter gaan samenwerken, zodat de patiënt de zorg ervaart als een samenwerkend geheel. In de RTA is aandacht voor het houden van behandelwensengesprekken (ook wel proactieve zorgplanning of advance care planning genoemd) en het aanpassen van de medicatie aan de situatie van de patiënt: dat zijn belangrijke aspecten van goede palliatieve zorg.

In de RTA staan afspraken over de manier waarop en wanneer we elkaar informeren, per brief, telefoon of in een MDO of PaTz groep. En de RTA beschrijft bij wie je advies kunt krijgen bij complexe situaties, zoals moeilijk te bestrijden symptomen. Ook hoop ik dat de RTA bijdraagt aan betere zorg voor naasten, na het overlijden. Tot slot: door de RTA kunnen we prettiger samenwerken, doordat we elkaar makkelijker weten te vinden en dezelfde taal gaan spreken. 

Esther: Eerdere signalering van de palliatieve patiënt. Te vaak kampen patiënten met onzekerheid, angst en vragen nadat de behandeling in het ziekenhuis is gestopt. Het is niet altijd nodig om iemand intensief te begeleiden maar informatie/voorlichting en een aanspreekpunt geeft veel patiënten al rust. Hierdoor kan bij een verslechtering of crisis snel en gericht acties ingezet worden. Ook heeft de cliënt hierdoor tijd om na te denken wat voor hem/haar belangrijk is, hoe hij zijn/haar leven wil leven in het zicht van het einde of is beter in staat met de nieuwe situatie om te gaan. Ook hoop ik dat door de implementatie van het zorgpad het multidisciplinair werken wordt versterkt.

Hoe ervaar je de samenwerking met de andere disciplines?

Gerty: Heel goed! Iedereen is altijd bereid om mee te denken en te zorgen.

Marieke: Binnen de RTA-werkgroep is een goede samenwerking. We hebben allemaal hetzelfde doel voor ogen. We willen beste zorg kunnen leveren aan onze patiënten en daarin elkaar kunnen vinden.

Esther: Sommige huisartsen zijn proactief en melden de cliënt direct aan als de behandeling stopt. Anderen wachten tot de laatste fase is aangebroken, als er daadwerkelijk thuiszorg nodig is. Mijn streven is om crisissituaties en opnames zoveel mogelijk te voorkomen, dus anticiperen en proactief denken zijn essentieel. Hierin valt nog zeker winst te behalen.

Astrid: Het is mooi om te zien hoe er vanuit VVT organisaties, huisartsen coöperatie en het ziekenhuis is gewerkt aan deze RTA. Ondanks – of misschien ook dankzij- Corona is er hard gewerkt om met elkaar tot goede afspraken te komen om de zorg in de laatste levensfase te verbeteren. In de schrijfgroep werd goed geluisterd naar de inbreng uit ieders setting. Rianne van den Brink (ZONH) en Anita de Rooij (Spaarne Gasthuis) hebben fantastisch werk geleverd door al die inbrengen in de tekst van de RTA te vatten. Het is mooi dat Andrea van der Veen, coördinator van het netwerk palliatieve zorg, nauw betrokken is bij de RTA, zodat ook andere zorgverleners, zoals geestelijk verzorgers, paramedici, vrijwilligers van de palliatieve thuiszorg en van stichting nabestaandenzorg, kunnen aansluiten op de afspraken. 

Wat zijn vervolgstappen voor de toekomst?

 Marieke: Met het opschrijven van de samenwerkingsafspraken zijn we er nog niet. Nu begint het pas. Nu moeten we gaan implementeren, ervoor zorgen dat alle collegae deze afspraken kennen en er ook het nut van inzien!

Gerty: Gezamenlijk elektronisch patiëntendossier, nog meer op elkaar inspelen.

Esther: De implementatie van het zorgpad en dit is tevens een manier om de palliatieve zorg hoger op de agenda te krijgen. Ik zie het als een eerste (grote) stap voorwaarts, een kapstok. De verschillende onderdelen zullen nog verder uitgewerkt en geïmplementeerd moeten worden.

Astrid: De grote uitdaging is om de afspraken van papier naar praktijk te brengen. Daar maken we nu een plan voor. De RTA zal, in gebruiksvriendelijke opmaak, gedeeld worden met alle betrokkenen, o.a. in de NHZ Connected App. Door scholingen, praktijkbezoeken en het agenderen op al bestaande bijeenkomsten willen we zo veel mogelijk zorgverleners meenemen in de afspraken van de RTA, om zo de palliatieve zorg te verbeteren.

De verbeterwensen die nu nog niet in de RTA staan, zoals een transmuraal expertiseteam en centrale aanmelding voor thuiszorg, hopen we in een later stadium te realiseren. Als we er nu in slagen de afspraken uit de RTA in praktijk te brengen, hebben we al een mooie verbeterslag gemaakt!